Andrew y Libby Potter revisan la carta que recibieron en octubre, diciéndoles que el sistema hospitalario más grande de su región ya no se consideraría dentro de la red para la póliza Medicare Advantage de Libby. Los Potter viven en Huntsville, Alabama, donde Libby es una bibliotecaria jubilada de una escuela secundaria y Andrew es profesor en una universidad estatal. (Anna Claire Vollers/Stateline)
HUNTSVILLE, Alabama — Libby y Andrew Potter generalmente ignoran la avalancha de anuncios de Medicare Advantage que llegan al buzón de su casa en Huntsville, Alabama, cada otoño, cuando comienza el período de inscripción abierta de Medicare.
Libby, una bibliotecaria jubilada de una escuela secundaria, tiene lo que ella considera un buen seguro médico a través del plan de salud estatal para empleados. Andrew tiene seguro a través de su trabajo como profesor universitario y planea unirse al seguro de Libby cuando se jubile el próximo año.
Pero este año, unos días antes de que comenzara la inscripción abierta, llegó una carta de UnitedHealthcare informando a los Potter que el sistema hospitalario más grande de la región ya no se consideraría dentro de la red para el plan Medicare Advantage de Libby.
Los Potter pasaron las siguientes semanas preocupados e inseguros de qué hacer. Parecía increíble que 14 hospitales del área, incluido el único centro de traumatología de Nivel 1 del área, de repente pudieran volverse mucho, mucho más caros.
“Estábamos siendo muy cuidadosos al subir y bajar escaleras”, bromeó Libby.
Medicare es el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años y aquellas con ciertas discapacidades. Medicare Advantage es una versión de Medicare administrada por compañías de seguros privadas que tienen contratos con el gobierno. Estos planes generalmente ofrecen beneficios adicionales, como cobertura dental, oftalmológica y de medicamentos recetados, que no están incluidos en el Medicare tradicional. Más de la mitad de los beneficiarios elegibles de Medicare obtienen ahora su cobertura a través de planes privados Medicare Advantage.
Pero este año, cuando comience la temporada de inscripción abierta de Medicare, más de 1 millón de pacientes tendrán que buscar un nuevo seguro médico. Al enfrentar presiones regulatorias financieras y federales, muchas aseguradoras están retirando sus planes Medicare Advantage de condados y estados que consideran no rentables. Mientras tanto, los grandes sistemas de salud en estados como Alabama, Minnesota y Vermont han cortado sus vínculos con algunos planes Medicare Advantage.
Es una situación que alarma a los reguladores de seguros estatales, que están respondiendo preguntas de adultos mayores preocupados por el hecho de que sus hospitales y médicos se retiren de sus planes Medicare Advantage. El mes pasado, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros envió una carta a los Centros federales de Servicios de Medicare y Medicaid solicitando orientación.
“Los beneficiarios se enfrentan a pagar el aumento de los costos fuera de la red o reprogramar sus servicios médicos necesarios con otro proveedor que puede no tener disponibilidad inmediata”, escribió el grupo de comisionados de seguros. “Es probable que un retraso en el acceso a los servicios médicamente necesarios resulte en daños”.
Los Potter finalmente se enteraron de que los copagos de Libby en el hospital seguirían siendo los mismos independientemente de que el hospital estuviera dentro de la red del plan estatal Medicare Advantage para educadores. Pero aquellos con otros planes UnitedHealthcare Medicare Advantage tendrán que pagar más o buscar otro plan.
“Cuando un contrato sale del mercado, eso puede amenazar la continuidad de la atención y el acceso a la misma”, dijo la Dra. Amal Trivedi, profesora de servicios, políticas y prácticas de salud en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Brown. “El beneficiario tendrá que elegir un nuevo plan, y cada uno de estos planes tendrá una estructura de beneficios diferente, una red de proveedores diferente, políticas de autorización previa diferentes y diferentes políticas de autorización previa. [prescription drug] formularios.
“La preocupación es que eso afectará sus costos de bolsillo, los expondrá a gastos catastróficos o comprometerá su acceso a la atención”.
Avera y Sanford ponen fin a su participación en Humana Medicare Advantage
Los sistemas de salud Avera y Sanford, con sede en Dakota del Sur, anunciaron en los últimos meses que ya no participarán en Humana Medicare Advantage a partir del 31 de diciembre.
Sanford citó “desafíos y preocupaciones actuales que afectan negativamente a los pacientes, incluidas las continuas denegaciones de cobertura y los retrasos en el acceso a la atención”.
Avera citó “retrasos en la atención debido a largas esperas para autorizaciones previas y denegaciones de servicios y atención necesarios”.
— Bastón del reflector
¿Cómo llegamos aquí?
Los gigantes de los seguros como UnitedHealthcare han estado impulsando agresivamente la inscripción en sus planes Medicaid Advantage durante los últimos años, atrayendo a los clientes con ventajas y bonificaciones que no están disponibles a través del Medicare tradicional. Estos planes tienden a tener primas mensuales bajas o incluso nulas y ofrecen beneficios adicionales como cobertura dental y de la vista, membresías en gimnasios, transporte a citas médicas e incluso tarjetas de débito para suministros médicos.
Y son simples: brindan toda la cobertura de una persona en un solo plan, a diferencia del Medicare tradicional, según el cual las personas deben obtener cobertura de medicamentos recetados y cobertura complementaria por separado.
Pero hay compensaciones. Los planes Medicare Advantage suelen tener una red limitada de hospitales y médicos. Y si bien las primas suelen ser bajas, los afiliados podrían terminar pagando más a largo plazo en copagos y deducibles si desarrollan una enfermedad grave.
La preocupación es que eso afectará sus costos de bolsillo, los expondrá a gastos catastróficos o comprometerá su acceso a la atención médica.
– Dra. Amal Trivedi, profesora de servicios, políticas y prácticas de salud en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Brown
Los programas Medicare Advantage también tienen más probabilidades que el Medicare tradicional de requerir autorización previa para estadías hospitalarias y otros servicios de alto costo. Los requisitos de autorización previa de los planes han provocado un mayor escrutinio en los últimos años. Una investigación del Congreso realizada por personal del Senado demócrata publicada este mes, por ejemplo, encontró que las aseguradoras Medicare Advantage más grandes del país denegaron una cuarta parte de todas las solicitudes de autorización previa para cuidados post-agudos en hogares de ancianos, hospitales de rehabilitación y cuidados a largo plazo.
Medicare Advantage es popular entre los grandes empleadores, muchos de los cuales están trasladando a sus jubilados en edad de Medicare a estos planes. Y la mayoría de los estados ofrecen planes Medicare Advantage a empleados estatales jubilados; en 13 estados, es la única opción. En algunos de esos 13 estados, los jubilados pierden sus beneficios de salud a perpetuidad si eligen la cobertura del Medicare tradicional.
El tesorero de Carolina del Norte, Dale Folwell, cuya oficina administra el plan de salud estatal, dijo que su plan Medicare Advantage es popular.
“Lo que escuchamos de nuestros jubilados es que están agradecidos y felices de tener una oferta tan excelente como resultado de su beneficio de jubilación”, dijo el republicano. “Es por eso que casi el 89% de nuestros jubilados mayores de 65 años han aprovechado el [Medicare Advantage] producto que les ofrecemos”.
Las aseguradoras se retiran
Este año, el puñado de gigantes de seguros que dominan el mercado de Medicare Advantage han dicho que están reduciendo o eliminando planes, para deshacerse de miembros y aumentar las caídas de ganancias. Culpan a los nuevos cambios federales en sus reembolsos, incluido un pequeño recorte en sus pagos básicos, y dicen que los pacientes están utilizando más servicios y beneficios médicos de los que anticipaban.
Aunque la mayoría de las empresas no han publicado datos sobre condados específicos donde están haciendo recortes, se informa que los planes están cerrando en estados como Alabama, Massachusetts, Missouri, New Hampshire, Nuevo México, Texas y Vermont, lo que afecta a cientos de miles de adultos mayores. Los expertos dicen que las razones por las que una empresa podría considerar que ciertos mercados no son rentables son complejas, pero pueden incluir datos demográficos, disponibilidad de proveedores y planes que ya están en el mercado.
“[T]La industria en general recortará beneficios y, en algunos casos, de manera significativa, y saldrá de ciertos condados que no son rentables”, dijo el ex presidente de Aetna, Brian Kane, a los accionistas en una conferencia telefónica sobre resultados en mayo, antes de dejar su puesto. Aetna, una subsidiaria de CVS Health, es la tercera aseguradora Medicare Advantage más grande del país. “Creo que es un problema de la industria y creo que claramente también es un enfoque de Aetna”.
Los ejecutivos de CVS Health, la empresa matriz de Aetna, dijeron a los accionistas que la prioridad de su programa Medicare Advantage sería mejorar los márgenes de beneficio en lugar de aumentar el número de afiliados.
No han anunciado públicamente qué condados perderán los planes Medicare Advantage, pero señalaron que sus cambios podrían eliminar el 10% de su membresía, lo que significa que hasta 420.000 pacientes podrían verse obligados a buscar un plan diferente.
Planes cancelados
Incluso con la disminución en la cantidad de planes disponibles el próximo año, “todavía hay muchos planes y la gente tiene muchas opciones”, dijo Jeannie Fuglesten Biniek, directora asociada del programa de políticas de Medicare en KFF, una organización de investigación de políticas de salud. . El año que viene, el beneficiario promedio de Medicare tendrá acceso a 34 planes Medicare Advantage que incluyen cobertura de medicamentos, frente a 36 este año, dijo.
Pero ese promedio enmascara una amplia variación entre estados e incluso condados en cuanto a la cantidad de planes disponibles.
“Hay un puñado de condados, más que en años anteriores, donde todos los planes Medicare Advantage abandonaron y parecen ser condados predominantemente rurales”, dijo Fuglesten Biniek. “Estamos hablando de cuarenta condados de 3.000. Para las personas de esos condados, eso importa, pero en general, es un número menor”.
Los expertos dicen que aún no hay suficientes datos disponibles para saber si las salidas del plan se concentran en ciertos estados o condados.
Pero las investigaciones han demostrado que los planes Medicare Advantage que inscriben a una mayor proporción de beneficiarios negros tienen más probabilidades de ser cancelados, dijo Trivedi, de la Universidad de Brown. Los afiliados negros tienen más planes Medicare Advantage de menor calidad disponibles en sus condados de residencia que los afiliados blancos, según muestra una investigación; Los contratos rescindidos tienden a tener calificaciones de menor calidad.
“La consecuencia es que las rescisiones de contratos en Medicare Advantage parecen tener un efecto desproporcionado en los beneficiarios negros porque es más probable que se rescindan sus contratos”, dijo Trivedi.
Una proporción desproporcionada de los beneficiarios de Medicare Advantage son negros, hispanos y asiáticos e isleños del Pacífico. Estos pacientes tienden a tener ingresos más bajos que los beneficiarios blancos y pueden sentirse atraídos por los costos iniciales más bajos de los planes Medicare Advantage.
“[Insurers] Me gustaría enmarcarlo como: 'La gente nos elige porque somos increíbles'”, dijo Brandon Novick, asistente de extensión del programa en el Centro de Investigación Económica y Política. “Pero es que financieramente tiene más sentido a corto plazo” para las personas con ingresos limitados.
Mientras tanto, al menos 28 sistemas de salud en 21 estados han dejado de aceptar algunos planes Medicare Advantage este año, según un análisis de Becker's Hospital Review, una publicación de la industria.
Los sistemas de salud han citado reembolsos retrasados, requisitos de autorización previa engorrosos y altas tasas de denegaciones de reclamaciones de pacientes para sus decisiones de abandonar los planes Medicare Advantage. Casi 1 de cada 5 sistemas de salud dejó de aceptar uno o más planes Medicare Advantage el año pasado, según un informe de la Asociación de Gestión Financiera de la Atención Médica.
“Una pregunta difícil”
Para jubilados como Libby y Andrew Potter, perder el acceso a médicos y hospitales confiables puede significar pasar más tiempo sin la atención médica necesaria. Encontrar un nuevo médico y concertar una cita puede llevar meses, especialmente para los especialistas. Y para los adultos mayores que viven en zonas rurales, perder un hospital o un médico dentro de la red puede significar elegir entre un largo viaje para recibir atención o altos costos de bolsillo.
“Hay problemas de acceso a la atención realmente importantes cuando los proveedores ya no tienen contrato con su plan Medicare Advantage”, dijo Trivedi.
Dijo que la gran cantidad de planes y diferencias en los beneficios podría resultar abrumadora para los adultos mayores.
“Resolver todo eso cuando alguien también puede tener fragilidad o deterioro cognitivo, es una tarea realmente difícil”, dijo Trivedi. “Me gano la vida estudiando política sanitaria y me resultaría difícil elegir entre 40 opciones diferentes”.
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