Cuando Megan Rothbauer sufrió un ataque cardíaco en el trabajo en Wisconsin, una ambulancia la llevó de aprieto al hospital.
Dada la emergencia médica (la Sra. Rothbauer, de 30 primaveras, terminaría pasando 10 días en un coma inducido médicamente), la llevaron rápidamente al centro acondicionado más cercano.
Resultó ser una valor costosa.
El hospital más cercano “no estaba adentro de la red”, lo que dejó a la Sra. Rothbauer con una preparación de 52.531,92 dólares por su atención.
Si la ambulancia hubiera conducido tres cuadras más hasta el Hospital Meriter en Madison, la preparación habría sido de $1,500 más modestos.
“Estaba en coma. No podía despertarme y aseverar: 'Oye, llévame al venidero hospital'”, dijo a WISC TV.
“Era el hospital más cercano a donde tuve mi evento, así que lógicamente la ambulancia me llevó allí. No es infracción suya”.
La señora Rothbauer estuvo en coma durante diez días
Aunque el hospital redujo la preparación en un 90 por ciento, el incidente dejó al descubierto la costosa complejidad del sistema váter estadounidense: los pacientes se encuentran sin cobertura, a pesar de enriquecer primas elevadas, adecuado a la romance pequeña de su póliza.
En muchos casos, los motivos de denegación dependen de si la aseguradora acepta que el tratamiento es necesario y que la valor la toma cada vez más una inteligencia fabricado y no un médico.
Esto está provocando que se niegue la cobertura a escalera industrial. Gran parte del trabajo se subcontrata y el longevo cirujano es EviCore, que utilizan las compañías de seguros que prestan servicios a unos 100 millones de personas.
Según ProPublica, una estructura de investigación sin fines de ganancia, utiliza inteligencia fabricado para revisar (y en muchos casos rebotar) las solicitudes de autorización previa de los médicos, garantizando el suscripción del tratamiento.
Los cínicos lo llaman el negocio de “dólares por carencia”, y algunos contratos ofrecen incentivos para recortar el pago.
La controversia sobre las denegaciones de cobertura se puso de relieve con el crimen a tiros del director ejecutante de UnitedHealthcare, Brian Thompson, en Manhattan.
Si aceptablemente no se ha legado una explicación oficial sobre el crimen, se cree que los casquillos aparentemente dejados en las municiones (“desmentir”, “defender” y “deponer”) se refieren a las tácticas que se acusa a la industria de seguros de utilizar para evitar enriquecer.
Las cifras compiladas por ValuePenguin, un sitio de investigación del consumidor, encontraron que UnitedHealthcare rechazó una de cada tres reclamaciones el año pasado, aproximadamente el doble del promedio de la industria.
'Esquema ilegal'
Cigna, la cuarta compañía de seguros de sanidad más magnate de Estados Unidos, rechazó el 18 por ciento de sus reclamaciones. Está siendo demandado en una demanda colectiva en California por sus denegaciones masivas de cobertura.
Según la orden contencioso, Cigna operó un “plan ilegal para desmentir sistemática, errónea y automáticamente a sus asegurados la revisión médica exhaustiva e individualizada de las reclamaciones que les garantiza la ley de California y, en última instancia, los pagos por los procedimientos médicos necesarios que se les adeudan según los derechos de sanidad de Cigna. pólizas de seguro”.
En respuesta a la orden contencioso, Cigna dijo que la demanda “parece muy cuestionable y parece demostrar enteramente en un artículo mal informado que tergiversa los hechos”.
Añadió: “Cigna utiliza tecnología para compulsar que los códigos de algunos de los procedimientos más comunes y de bajo costo se envíen correctamente según nuestras políticas de cobertura disponibles públicamente, y esto se hace para ayudar a acelerar el reembolso a los médicos.
“La revisión se realiza posteriormente de que los pacientes hayan recibido tratamiento, por lo que no resulta en ninguna denegación de atención. Si los códigos se envían incorrectamente, brindamos orientación clara sobre cómo retornar a enviarlos y cómo apelar”.
Con frecuencia, las aseguradoras rechazan las reclamaciones basándose en que el tratamiento es innecesario, a pesar de la opinión del propio médico del paciente.
Según la petición de California, las revisiones médicas se realizaron por computadora y no por otro médico.
Cálculo utilizado para rebotar reclamaciones.
En el centro de la operación estaba PXDX, un cálculo desarrollado por Cigna que permitía a los médicos de la empresa “rebotar pagos automáticamente en lotes de cientos o miles a la vez”.
El sistema significó que las reclamaciones fueran rechazadas sin destapar expedientes, “dejando a miles de pacientes efectivamente sin cobertura y facturas inesperadas”.
Se alega que en solo dos meses de 2022, los médicos de Cigna rechazaron más de 300.000 solicitudes de suscripción y dedicaron 1,2 segundos a “revisar” cada solicitud.
La empresa igualmente fue acusada de utilizar el sistema PXDX sabiendo que sólo en torno a del 2 por ciento impugnará la denegación.
“Creo que todos están utilizando la IA para acortar costos”, dijo a The Telegraph Glenn Danas de Clarkson Law Firm, que representa a los pacientes.
“Nuestra posición no es que la IA no tenga ningún papel en la industria de seguros, pero tiene que estilarse de forma responsable y no de una forma que no sustituya al médico o la revisión individualizada”.
Existen enormes incentivos financieros para utilizar la IA, no sólo para acortar los pagos sino igualmente para guardar en personal.
“Incluso es probable que estén ahorrando billete a personas que no se molestan en apelar”, afirmó el señor Danas.
Otra importante aseguradora, Anthem, tuvo problemas por sus planes de recortar los reembolsos por narcótico durante procedimientos médicos.
Tenía previsto rebotar el suscripción de la narcótico si se superaba un plazo parcial, independientemente de si la cirugía todavía estaba en curso.
“Comportamiento espantoso”
Un anestesista enojado preguntó si tendría que detenerse en fracción de la operación o dejar al paciente enfrentando gastos médicos abrumadores.
“Esto es sólo el postrer de una larga repertorio de comportamiento atroz por parte de las aseguradoras de sanidad comerciales que buscan aumentar sus ganancias a gastos de los pacientes y los médicos que brindan atención esencial”, dijo Donald Arnold, presidente de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos.
“Es una cínica apropiación de billete por parte de Anthem, diseñada para beneficiarse el compromiso que los anestesiólogos hacen miles de veces al día para congratular a sus pacientes una atención anestésica experta, completa y segura”.
Anthem bajó.
“Basándonos en los comentarios recibidos y la mala interpretación de nuestro cambio de política, es evidente que nuestra comunicación con respecto a esta política no fue clara y, como resultado, hemos decidido no proceder con este cambio de política”, dijo en un comunicado.
KFF, una estructura sin fines de ganancia de investigación, encuestas y noticiario sobre políticas de sanidad, descubrió que seis de cada 10 estadounidenses tuvieron problemas cuando intentaron requerir su seguro.
O aceptablemente les rechazaron reclamaciones, sufrieron retrasos en la consecución de autorización previa para el tratamiento o descubrieron que su red aprobada de médicos y hospitales era inadecuada.
Los más afectados fueron aquellos que obtuvieron su seguro de su empleador o del mercado creado por Obamacare.
The Telegraph se ha puesto en contacto con Cigna, Anthem, EviCore y AHIP, el organismo comercial de seguros médicos, para solicitar comentarios.
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